Российская Федерация

Ростовская область г. Белая Калитва п. Шолоховский

МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ШОЛОХОВСКИЙ ЦЕНТР ВНЕШКОЛЬНОЙ РАБОТЫ

347022 п. Шолоховский, Белокалитвинского района, Ростовской области

ул.Пушкина, 32 т. 5 – 40 – 08

« » ___________ 2015 г.                              № ___

Заявление родителей (законных представителей) о приеме в муниципальное учреждение

дополнительного образования

Директору МБУ ДО ЦВР

Аверьяновой Л.С.

Родителя (законного представителя)

_______________________________

(ф.и.о. полностью)

Место регистрации

_______________________________

Телефон: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) _______________________________________

(фамилия

_____________________________________________________________________________

имя отчество полностью)

_____________________________________________________________________________

(Дата рождения, место проживания)

В МБУ ДО Шолоховский Центр внешкольной работы __________________________________

( название объединения)

____________________________________________________________________________

С Уставом МБУ ДО Шолоховского Центра внешкольной работы ознакомлен(а)

(наименование учреждения)

«___ » ____________ 20 год _______________________

(подпись)