УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ОСЗН

________________________

________________________

«____» ____________ 20___г.

 

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

объекта социальной инфраструктуры

К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ

№ ________________

_________________________    Наименование территориального         образования субъекта РФ

«____» ________ 20___ г.

 

1. Общие сведения об объекте

 

1.1. Наименование(вид) объекта    МБУ ДО ЦВР

1.2. Адрес объекта Ростовская обл. Белокалитвинский р-он, р.п. Шолоховский, ул. Пушкина,32

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание ____2___ этажей,   687,8  кв.м

- часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв.м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет);      5847   кв.м

1.4. Год постройки здания  1956 , последнего капитального ремонта  2014 г.

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего  2017 г., капитального   ___

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование – согласно Уставу, краткое наименование) _ муниципальное бюджетное  учреждение дополнительного образования  Шолоховский Центр внешкольной работы  МБОУ ДОД ЦВР

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ) 347022, Ростовская обл.Белокалитвинский р-он, р.п. Шолоховский ул. Пушкина,32

 

 

2. Характеристика деятельности организации на объекте

 

Дополнительная информация  дополнительное образование детей

3. Состояние доступности объекта

 

3.1 Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

Дети поселка Шолоховский пассажирским транспортом не пользуются т.к его нет. Дети приезжающие из других поселков доезжают до остановки «Почта» и идут пешком по улице Горького до пересечения  с улицей Димитрова, далее идут по ул.Димитрова до ул.Пушкина 32.

Наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту:   нет

 

3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

 

3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта   205  м

3.2.2 время движения (пешком) 10 – 12  мин

3.2.3 наличие  выделенного от проезжей части пешеходного пути ( да, нет),

3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать______________________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет ( __________________________)

3.3 Организация доступности объекта для инвалидов – форма обслуживания

 

* - указывается один из вариантов: «А», «Б», «ДУ», «ВНД»

3.4 Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

 

№№ п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов**	Приложение
			№ на плане	№ фото
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)	ВНД
2	Вход (входы) в здание	ВНД
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)	ВНД
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)	ВНД
5	Санитарно-гигиенические помещения	ВНД
6	Система информации и связи (на всех зонах)	ВНД
7	Пути движения  к объекту (от остановки транспорта)	ВНД

 

**Указывается: ДП-В - доступно полностью всем;ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов);ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

 

3.5. ИТОГОВОЕ  ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности ОСИ:  ДЧ-И (У, С,Г)
4. Управленческое решение (проект)

 

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

 

№№ п \п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта(вид работы)*
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)	ремонт ( капитальный)
2	Вход (входы) в здание	ремонт ( капитальный)
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)	Ремонт( капитальный)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)	ремонт (капитальный)
5	Санитарно-гигиенические помещения	ремонт ( капитальный)
6	Система информации на объекте (на всех зонах)	ремонт (капитальный)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)	ремонт (текущий)
8.	Все зоны и участки

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

 

4.2.Период проведения работ  июнь- декабрь

в рамках исполнения    проектная документацию

                          (указывается наименование документа: программы, плана)

 

4.3Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации  ДЧ-В

Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности)  удовлетворительно

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется(нужное подчеркнуть):

4.4.1. согласование на Комиссии _____________________________________________________

(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)

4.4.2. согласование работ с надзорными органами ( в сфере проектирования и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)

__________________________________________________________________________________

4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации;

4.4.4. согласование с вышестоящей организацией  (собственником объекта);

4.4.5. согласование с общественными организациями инвалидов _________________________;

4.4.6. другое _______________________________________________________________________

 

Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта ( наименование документа и выдавшей его организации, дата ), прилагается

__________________________________________________________________________________

 

4.7.Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности субъекта РФ

___________________________________-____________________________________________

(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

 

ПРИЛОЖЕНИЯ:

 

Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к объекту                                         на __________ л.

2. Входа(входов) в здание                                                                на __________ л.

3. Путей движения в здании                                                 на __________ л.

4.Зоны целевого назначения объекта                                              на __________ л.

5.Санитарно-гигиенических помещений                                       на __________ л.

6. Системы информации (и связи) на объекте                                  на __________ л.

 

Результаты фотофиксации на объекте __________________       на __________ л.

Поэтажные планы, паспорт БТИ _______________________      на __________ л.

Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

 

Руководитель

 рабочей группы _____________________________________________  ______________

(Должность, Ф.И.О.)                                                                                                                                                                               (Подпись)

 

Члены рабочей группы:

 

___________________________________________________  ______________

(Должность, Ф.И.О.)                                                                                                                                                               (Подпись)

___________________________________________________  ______________

(Должность, Ф.И.О.)                                                                                                                                                               (Подпись)

В том числе:

 

представители общественных

организаций инвалидов

___________________________________________________  ______________

(Должность, Ф.И.О.)                                                                                                                                                                (Подпись)

___________________________________________________  ______________

(Должность, Ф.И.О.)                                                                                                                                                               (Подпись)

 

представители организации,

расположенной на объекте

___________________________________________________  ______________

(Должность, Ф.И.О.)                                                                                                                                                            (Подпись)

___________________________________________________  ______________

(Должность, Ф.И.О.)                                                                                                                                                            (Подпись)

 

Управленческое решение согласовано«____» ____________ 20___ г. (протокол №_____)

Комиссией(название).______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Приложение 1

к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

 

 

I Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к зданию (участка)

_____________________________________________________________________________

Наименование объекта, адрес

 

№ п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	№ на  плане	№ фото	Содержание	Значимо для инвалида (катего-рия)	Содержание	Виды работ
1.1	Вход (входы) на территорию
1.2	Путь (пути) движения на территории
1.3	Лестница (наружная)
1.4	Пандус (наружный)
1.5	Автостоянка и парковка
	ОБЩИЕ требования к зоне

 

IIЗаключение по зоне:

 

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		№ на плане	№ фото

 

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

 

Комментарий к заключению :_______________________________________________________________

Приложение 2

к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

 

 

I Результаты обследования:

2. Входа (входов) в здание

 

_____________________________________________________________________________

Наименование объекта, адрес

 

№ п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	№ на  плане	№ фото	Содержание	Значимо для инвалида (катего-рия)	Содержание	Виды работ
2.1	Лестница (наружная)
2.2	Пандус (наружный)
2.3	Входная площадка (перед дверью)
2.4	Дверь (входная)
2.5	Тамбур
	ОБЩИЕ требования к зоне

 

IIЗаключение по зоне:

 

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		№ на плане	№ фото

 

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

 

Комментарий к заключению :_______________________________________________________________

Приложение 3

к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

 

 

I Результаты обследования:

3. Пути (путей) движения внутри здания (в т.ч. путей эвакуации)

 

_____________________________________________________________________________

Наименование объекта, адрес

 

№ п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	№ на  плане	№ фото	Содержание	Значимо для инвалида (катего-рия)	Содержание	Виды работ
3.1	Коридор (вестибюль, зона ожидания, галерея, балкон)
3.2	Лестница (внутри здания)
3.3	Пандус (внутри здания)
3.4	Лифт пассажирский (или подъемник)
3.5	Дверь
3.6	Пути эвакуации (в т.ч. зоны безопасности)
	ОБЩИЕ требования к зоне

 

IIЗаключение по зоне:

 

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		№ на плане	№ фото

 

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

 

Комментарий к заключению :_______________________________________________________________

Приложение 4 (I)

к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

 

 

I Результаты обследования:

4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)

Вариант I – зона обслуживания инвалидов

_____________________________________________________________________________

Наименование объекта, адрес

 

№ п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	№ на  плане	№ фото	Содержание	Значимо для инвалида (катего-рия)	Содержание	Виды работ
4.1	Кабинетная форма обслуживания
4.2	Зальная форма обслуживания
4.3	Прилавочная форма обслуживания
4.4	Форма обслуживания с перемещением по маршруту
4.5	Кабина индивидуального обслуживания
	ОБЩИЕ требования к зоне

 

IIЗаключение по зоне:

 

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		№ на плане	№ фото

 

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

 

Комментарий к заключению :_______________________________________________________________

Приложение 4 (II)

к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

 

 

I Результаты обследования:

 

4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)

Вариант II – места приложения труда

 

Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
	есть/ нет	№ на  плане	№ фото	Содержание	Значимо для инвалида (катего-рия)	Содержание	Виды работ
Место приложения труда

 

IIЗаключение по зоне:

 

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		№ на плане	№ фото

 

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

 

Комментарий к заключению :_______________________________________________________________

Приложение 4(III)

к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

 

I Результаты обследования:

 

4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)

Вариант III – жилые помещения

 

Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
	есть/ нет	№ на  плане	№ фото	Содержание	Значимо для инвалида (катего-рия)	Содержание	Виды работ
Жилые помещения

 

 

IIЗаключение по зоне:

 

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		№ на плане	№ фото

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

 

Комментарий к заключению :_______________________________________________________________

Приложение 5

к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

 

 

I Результаты обследования:

5. Санитарно-гигиенических помещений

 

_____________________________________________________________________________

Наименование объекта, адрес

 

№ п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	№ на  плане	№ фото	Содержание	Значимо для инвалида (катего-рия)	Содержание	Виды работ
5.1	Туалетная комната
5.2	Душевая/ ванная комната
5.3	Бытовая комната (гардеробная)
	ОБЩИЕ требования к зоне

 

IIЗаключение по зоне:

 

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		№ на плане	№ фото

 

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

 

Комментарий к заключению :_______________________________________________________________

Приложение 6

к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

 

 

I Результаты обследования:

6. Системы информации на объекте

 

_____________________________________________________________________________

Наименование объекта, адрес

 

 

№ п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	№ на  плане	№ фото	Содержание	Значимо для инвалида (катего-рия)	Содержание	Виды работ
6.1	Визуальные средства
6.2	Акустические средства
6.3	Тактильные средства
	ОБЩИЕ требования к зоне

IIЗаключение по зоне:

 

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы)** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		№ на плане	№ фото

 

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

 

Комментарий к заключению :_______________________________________________________________

 

 

 

Приложение А.5

 

Адресная программа (план) адаптации объектов социальной инфраструктуры

и обеспечения доступности услуг для инвалидов и других МГН

на территории ______________________________ на _____________год

 

№№ п/п	Наименование объекта и название организации, расположенной на объекте	Адрес объекта	№ паспорта доступности объекта	Плановые работы		Ожидаемый результат (по состоянию доступности) ***	Финансирование		Ответственный исполнитель, соисполнители	Дата текущего контроля
				Содержание работ*	Вид** работ		Объем, тыс.руб.	Источник
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

 

 

Примечание :структура (разделы) адресной программы (плана) формируются аналогично структуре Реестра ОСИ

 

* - указываются мероприятия в соответствии с управленческим решением – «Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта» Паспорта ОСИ

 

** - указывается вид работы в соответствии с классификатором:      ТР – текущий ремонт

ПСД – подготовка проектно-сметной документации

Стр - строительство

КР – капитальный ремонт

Рек – реконструкция

Орг – организация альтернативной формы обслуживания и др. орг. мероприятия

*** - указывается: ДП-В - доступен полностью всем; ДП-И  (К, О, С, Г, У) - доступен полностью избирательно (указать, каким категориям инвалидов); ДЧ-В  - доступен частично всем; ДЧ-И(К, О, С, Г, У) – доступен частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно (ДУ-В или ДУ-И)

 

 

Приложение А.6

 

ОТЧЕТ О ВЫПОЛНЕНИИ

адресной программы (плана) адаптации объектов социальной инфраструктуры

и обеспечения доступности услуг для инвалидов и других МГН

на территории ______________________________ за _____________год

 

№№ п/п	Наименование объекта и название организации, расположенной на объекте	Адрес объекта	№ паспорта доступности объекта	Выполненные работы		Оценка результата (по состоянию доступности) ***	Фактические затраты		Причины невыполнения	Заключение
				Содержание работ*	Оценка работ**		Объем, тыс.руб.	Оценка ****
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

 

 

 

* - указываются фактически выполненные мероприятияна объекте

 

** - оценивается объем выполненной работы в сравнении с плановыми работами: полностью; частично; перенесено на следующий период;выполнено сверх плана

*** - указывается: ДП-В - доступен полностью всем;ДП-И  (К, О, С, Г, У) - доступен полностью избирательно (указать, каким категориям инвалидов); ДЧ-В  - доступен частично всем; ДЧ-И(К, О, С, Г, У) – доступен частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно (ДУ-В или ДУ-И)

 

**** - оценивается в сравнении с плановыми показателями: полностью, частично, не выделено, с дополнительным финансированием